Cardiopatías congénitas
Existen diversas enfermedades congénitas cardiacas, enfermedades que se manifiestan ‘de nacimiento’. Cuando debido a una de estas cardiopatías congénitas, la sangre sin oxígeno se mezcla con la sangre con oxígeno, se produce cianosis, que implica que la sangre oxigenada lleva menos oxígeno del que debería.
La más frecuente de las cardiopatías congénitas donde se produce cianosis, es la Tetralogía de Fallot, enfermedad caracterizada por cuatro malformaciones cardiacas entre las cuáles se encuentra la estenosis (estrechamiento) de la válvula pulmonar, una de las cuatro válvulas con las que cuenta el corazón.
Los pacientes con Tetralogía de Fallot son operados del corazón a una edad muy temprana, la válvula pulmonar es remplazada por una válvula artificial biológica (de tejido animal) en unos casos, reparada en otros o resecada (extraída) en otros, pudiendo quedar al paciente sin válvula pulmonar durante unos años.
Una gran parte de los pacientes candidatos al implante percutáneo de válvula pulmonar son pacientes con Tetralogía de Fallot que han sido operados previamente.
Existen otras cardiopatías congénitas como la atresia pulmonar o el truncus arteriosus, que también requieren de reparación/sustitución de la válvula pulmonar.
Ya sea porque al paciente se le haya implantado una válvula artificial biológica que degenera y deja de funcionar correctamente con los años o ya sea porque el paciente quedó sin válvula tras la primera intervención quirúrgica, lo cierto es que llegará el momento donde al paciente haya que implantarle una válvula pulmonar nueva.
El implante de válvula pulmonar percutáneo (transcatéter), permite implantar una válvula a través del sistema cardiovascular, sin que el paciente tenga que someterse a una cirugía y a los riesgos que ella conlleva.
Opciones quirúrgicas
Como hemos comentado, el paciente con una cardiopatía congénita con afectación de la válvula pulmonar, es operado a una edad muy temprana. En esta operación, dependiendo del caso, se puede implantar una válvula pulmonar artificial, un conducto valvulado o se puede poner un parche transanular para ampliar la zona donde está la válvula pulmonar y reducir así la estenosis.
Válvula pulmonar percutánea
Cuando un paciente ha de reintervenirse, la válvula pulmonar percutánea o transcatéter permite que el paciente no tenga que operarse ya que la válvula se implantará a través de una vena, normalmente la femoral.
Las válvulas pulmonares percutáneas son biológicas, están hechas de tejido animal. Las dos más utilizadas en el momento de escribir este artículo son la Sapien XT de la empresa Edwards Lifesciences y la Melody de Medtronic. La Sapien XT está hecha de pericardio de vaca mientras que la Melody está hecha de vena yugular de vaca, en ambos casos, el tejido es suturado a una estructura metálica o ‘stent’ que sirve como soporte.
Procedimiento de implante
Describiremos a continuación el proceso de implante de una válvula pulmonar percutánea de forma resumida. Puede haber alguna variación en función del criterio y preferencia del médico que realice el implante o del tipo de paciente, pero en general, los pasos a realizar son los descritos a continuación.
Test de compresión coronaria
Existe el riesgo, bajo en general, de que después de implantar la válvula, se ocluya una arteria coronaria. Normalmente la arteria izquierda es la que presenta mayor riesgo de oclusión, en concreto a la altura del origen de la misma (tronco). Las arterias coronarias llevan oxígeno al corazón, una oclusión completa del tronco coronario izquierdo provocaría un infarto fulminante. Lo oclusión se puede producir si la arteria pasa cerca del lugar donde quedaría implantada la válvula ya que ésta, al expandirse, distiende el tejido alrededor de la misma, pudiendo llegar a comprimir la coronaria.
Por esto, antes de implantar el stent que dará soporte a la válvula, se ha de realizar este test que consiste en colocar un catéter en el origen de la arteria coronaria izquierda y un balón (globo) en el tronco pulmonar, lugar donde iría colocado el stent. Mientras se inyecta contraste en la coronaria para poder verla en pantalla, se hincha el balón unos segundos y se comprueba si la coronaria quedaría afectada o no. Si se muestra afectación en la coronaria, el implante de la válvula percutánea no podría proseguir y el paciente tendría que ir a quirófano para que se le implantase una válvula de forma quirúrgica.
Tallado con balón y ‘stenting’
En la mayoría de los casos, podemos encontrarnos tres posibles escenarios a la hora de implantar una válvula pulmonar percutánea:
- Paciente con válvula biológica previa implantada disfuncionante
- Paciente con conducto valvulado implantado, con válvula disfuncionante
- Paciente con tracto de salida pulmonar nativo, con parche transanular puesto
Para el caso de pacientes con tracto nativo y parche transanular, debido a que la zona de implante normalmente es amplia y distensible, suele ser necesario el implante de un stent previo que sirva como soporte de anclaje para la válvula percutánea que se va a implantar.
Este stent puede implantarse unos meses antes del implante de la válvula o justo antes del implante de la misma, en el mismo procedimiento. Dependerá de cada paciente en particular y del criterio del médico, si ha de hacerse de una forma o de la otra.
Antes de implantar el stent se ha de medir el diámetro y longitud de la zona de implante usando un balón compliante (distensible) para después decidir que tamaño de stent se ha de implantar.
El stent a implantar ira montado sobre un balón, una vez en la zona de implante, se hinchará el balón durante unos segundos, quedando el stent sujeto a presión. Tras implantar el stent, se ha de medir el diámetro que ha alcanzado y con estas medidas, se decidirá el tamaño de la válvula a implantar.
Tras el implante del stent conviene realizar una coronariografía para comprobar la distancia que hay desde el stent implantado a la coronaria.
Implante de la válvula
Después de haber decidido el tamaño de la válvula a implantar según el diámetro al que ha llegado el stent, se realizará la preparación del sistema de implante de la válvula y de la válvula. Entre otras cosas, hay que lavar la válvula en suero para eliminar el conservante en el que viene de fábrica, se debe purgar el catéter sobre el que irá montada la válvula y hay que plegar la válvula sobre el mismo de forma que pueda ser introducida por la vena.
Una vez se ha preparado el sistema, se procederá al implante de la válvula tal como se muestra en las animaciones a continuación.
Valoración del resultado
Tras el implante de la válvula se ha valorar el resultado. Hay varias formas de valorarlo, una de ellas es mediante la inyección de contraste pasado la válvula, si el resultado es bueno, nada o poco contraste debería refluir hacia atrás, hacia el ventrículo derecho. Esto indicaría que la válvula ha sellado bien toda la zona alrededor de ella, y que no hay fuga paravalvular.
Si se observa que pasa contraste al ventrículo al hacer el test, señal de que hay fuga paravalvular, se puede realizar una postdilatación, esto es, progresar un balón dentro de la válvula ya implantada, y volver a hincharlo para tratar de expandir la válvula algo más para que selle mejor la zona de implante.
