En el artículo anterior se describió qué es un marcapasos y cómo funciona. Ahora explicaremos de forma sencilla cómo se realiza el implante de este dispositivo. Primero trataremos de dar respuesta a preguntas generales que suelen hacerse los pacientes que van a ser sometidos a esta intervención para luego pasar a detallar los pasos realizados durante el procedimiento.
¿Dónde se realiza el implante?
Normalmente los implantes de marcapasos son realizados en quirófanos o salas de electrofisiología, dentro de un hospital. La sala de electrofisiología/hemodinámica o ‘Cath Lab‘ es un lugar parecido a un quirófano pero con un equipamiento más orientado al diagnóstico por imagen. Por ejemplo, algo que no puede faltar en un ‘Cath Lab’, pero sin embargo no tiene por qué existir en un quirófano, es un buen equipo de fluoroscopia que permita obtener imágenes en tiempo real del interior del corazón usando rayos X.
¿Qué tipo de médico realiza el implante?
La respuesta correcta es ‘cualquier médico que esté cualificado para ello’. En la práctica, la mayoría de los marcapasos son implantados por cardiólogos especializados en electrofisiología cardiaca, que es la rama de la cardiología dedicada al estudio de las arritmias. En algunos hospitales los marcapasos son implantados por cirujanos cardiacos o intensivistas.
¿Cuánto dura el implante? ¿Duele?
La intervención es relativamente sencilla y dura de media 1 hora en total. Si todo va bien el paciente podría irse de alta al día siguiente o incluso el mismo día. El procedimiento suele hacerse con anestesia local, aplicada en la zona donde se va realizar la incisión donde irá ubicado el marcapasos. Si el paciente se pone muy nervioso se puede suministrar algún sedante.
El implante del marcapasos
Material y equipamiento necesario
La sala donde se va a realizar el implante suele contar con los siguiente material y equipamiento:
- Batas, guantes, paños y gasas estériles. Es material que ha sido sometido a un tratamiento de esterilización para eliminar todo tipo de gérmenes y bacterias. Los médicos se pondrán bata y guantes estériles antes de empezar el procedimiento y desde ese momento, sólo podrán tocar aquellos elementos que también estén estériles.
- Instrumental quirúrgico. Se prepara un mesa con material diverso como pinzas, bisturí, cazoletas con suero fisiológico, suturas para dar puntos, separadores, gasas, jeringas…
- Medicación. Sendante, anestesia local…
- Desfibrilador. Durante una intervención donde se van a introducir objetos dentro del corazón (catéteres, guías, cables), podría llegar a inducirse una arritmia cardiaca durante la manipulación de estos elementos. Necesitamos un desfibrilador para poder cardiovertir al paciente si esto ocurriese.
- Equipo de fluoroscopia. Permite ver el interior del corazón en tiempo real. Estos aparatos suelen estar instalados en las salas de electrofisiología y suelen estar motorizados. El operador puede modificar el ángulo de visión del rayo moviendo el arco con un pequeño joystick. El equipo cuenta con varios monitores (normalmente dos) donde se verá la imagen.
- Programador de marcapasos / analizador de cables. Permite interactuar con el marcapasos que se va a implantar, poder programarlo y chequear su correcto funcionamiento. Además, algunos programadores disponen de un ‘analizador de cables’, que es una especie de marcapasos externo integrado que permite chequear los cables recién implantados antes de conectar el marcapasos definitivo que quedará implantado.
- Bisturí eléctrico. Se usa para realizar cortes ‘quemando la piel’ de forma muy precisa, al mismo tiempo que se va cortando (cauterizando) las pequeñas hemorragias que se van produciendo durante la incisión.
- Monitor de constantes vitales. Muestra en una pantalla durante todo el procedimiento señales vitales que permiten monitorizar en todo momento el estado del paciente: señal cardiaca (ECG), señal de saturación de oxígeno en sangre proveniente del pulsioxímetro y frecuencia respiratoria principalmente.
- Cables de pinzas de cocodrilo. Permitirán conectar los cables recién implantados con el analizador de cables incluido en el programador para comprobar su buen funcionamiento antes de conectarlos definitivamente al marcapasos.
- Marcapasos implantable, cables e introductores. El marcapasos quedará implantado bajo la piel y los cables irán por dentro de la vena hasta el corazón, conectándose al marcapasos. Los introductores son unos tubos de plástico que ayudarán a introducir los cables dentro de la vena.
Acceso a la zona de implante
Dentro del campo estéril formado por los paños verdes que cubren al paciente, se suele dejar una ‘ventana’ rectangular en la zona de implante y de acceso a las venas. Esta zona estará rasurada y debidamente desinfectada. Además, para mantener la asepsia, se puede usar un plástico adhesivo transparente en la zona de trabajo. Usualmente la primera capa de la piel se suele cortar con un bisturí convencional (no eléctrico) dado que produce un corte más limpio y sin quemar la piel exterior.
Implante de los cables a través de la vena
Quizás la vena más común para implantar los cables de un marcapasos sea la subclavia/axilar. La vena cefálica también puede utilizarse pero tiene menor calibre y solo permitirá el paso de un cable. La vena yugular se utiliza generalmente para el implante de un cable temporal conectado a un marcapasos temporal que va provisionalmente fuera del paciente hasta que se le implante uno definitivo.
El médico irá profundizando en la zona de la incisión a través del tejido adiposo, ayudándose con los dedos, el bisturí y separadores, hasta llegar a la zona donde pinchará la vena a través de la cual introducirá los cables a implantar.
Una vez se ha pinchado la vena, se pasará una guía metálica (alambre metálico flexible) a través de la aguja. Sobre este alambre metálico se pasara el introductor, una vez el introductor esté dentro de la vena se puede retirar la guía para pasar el cable a implantar por su interior. Este proceso se repite para cada cable a implantar.
Profundizando en la incisión 
Zona donde se pinchará la vena 
Dos guías pasadas, una por cable 
Progresando un introductor sobre una guía
Los cables de marcapasos suelen llevar recubrimiento de silicona y son muy blandos para que puedan adaptarse bien a la anatomía sin producir ningún daño. Los cables son huecos, tienen una luz para para pasar un alambre metálico relativamente rígido (estilete) que le da consistencia al cable durante el implante, de esta manera, será más fácil progresar el cable hacia el lugar donde va a quedar implantado. Una vez el cable está implantado, el estilete ha de retirarse.
Cable de marcapasos con estilete insertado 
Manipulación del estilete 
Progresión del cable con ayuda de la imagen de rayos X obtenida del equipo de fluoroscopia
Una vez los cables están colocados en el lugar deseado de implante, se procederá al testeo de los mismos midiendo la señal recogida por los cables y enviando estímulos eléctricos a través de ellos para comprobar que son capaces de estimular el corazón con pulsos eléctricos de amplitud razonable. Para ello se conectarán los cables con el programador/analizador usando las pinzas de cocodrilo.
Cocodrilos conectados a los cables auricular y ventricular 
Señales eléctricas recogidas por los cables
Para el caso de un marcapasos bicameral (lleva dos cables), un cable irá usualmente anclado en la orejuela de la aurícula derecha y el otro en el ápex del ventrículo derecho tal y como se muestra en la imagen a continuación
Para que no se desplacen los cables a lo largo de la vena, una vez estén ubicados en el lugar deseado, se sujetarán al tejido en la zona de la incisión, suturando (con sutura no absorbible) el ‘manguito’ de goma que los rodea cerca de la zona del conector.
Realización de bolsillo y conexión del marcapasos
El marcapasos va normalmente alojado debajo de la piel y del tejido adiposo, descansando sobre el músculo. Para alojar el marcapasos, el médico hará un hueco (bolsillo) bajo la piel con ayuda del bisturí, herramientas quirúrgicas e incluso con la ayuda de los dedos. Los cables se conectarán al marcapasos y se apretará un tornillo allen incorporado en el cabezal del marcapasos para cada uno de los cables.
Creación de bolsillo 
Conexión de cables al marcapasos 
Apriete de tornillos allen 
Ubicación del marcapasos en el bolsilo
El cabezal del marcapasos incorpora un pequeño orifico para que pueda sujetarse al tejido con una sutura dentro de la zona de la incisión.
Una vez se ha conectado el marcapasos, entrará en funcionamiento automáticamente. Los marcapasos mordernos incorporan multitud de automatismos que permiten que se auto-programen multitud de parámetros. Si se quiere variar la programación del marcapasos, se ajustará el parámetro deseado con ayuda del programador.
Cierre de la incisión
Por último, una vez esté el marcapasos dentro del bolsillo, se cerrará la herida. Se cerrará primero la capa interna de la piel y luego la superficial, usando para ello suturas absorbibles y/o grapas para la capa superficial.
Sólo queda sacar al paciente de la sala, limpiarla y dejarla lista para el siguiente procedimiento. El alta del paciente suele ser rápida, si todo va bien podría irse de alta al día siguiente o incluso el mismo día.
Deja una respuesta