La válvula aórtica transcatéter (TAVI)

¿Qué es la válvula aórtica y qué función tiene?

Nuestro corazón cuenta con 4 válvulas que dejan pasar la sangre en un sólo sentido: válvula pulmonar, válvula mitral, válvula tricúspide y válvula aórtica. La válvula aórtica se encuentra a la salida del corazón, del ventrículo izquierdo, y deja pasar la sangre oxigenada hacia la arteria aorta al contraerse el corazón, impidiendo que refluya hacia atrás, hacia el corazón, cuando éste se relaja. A través de la aorta y las demás arterias conectadas a ella, la sangre oxigenada llega a todos los órganos de de nuestro cuerpo.

¿Qué es la estenosis aórtica?

En medicina, estenosis significa estrechamiento de un conducto u orificio corporal. Decimos que un paciente tiene estenosis aórtica cuando su válvula aórtica se ha estrechado por algún motivo, normalmente por depósitos de calcio en los velos valvulares, obstaculizándose el paso de la sangre a través de ella. Es decir, una válvula estenótica no abre bien, en muchos casos tampoco cerrará bien, produciendo lo que se conoce como insuficiencia aórtica.

Estenosis aórtica severa sintomática, diagnóstico

Cuando la estenosis tiene cierto grado de gravedad se considera severa, y cuando el paciente tiene algún síntoma en relación a la estenosis aórtica que padece: molestia en el pecho, dificultad al respirar, desmayos… diremos que el paciente tiene ‘estenosis aórtica severa sintomática‘.

La prueba más sencilla para diagnosticar la estenosis aórtica es la auscultación con un fonendoscopio, escuchando un ‘soplo’ característico, que es señal de un flujo de sangre turbulento a través de la válvula. El diagnóstico se suele confirmar con una segunda prueba, una ecocardiografía

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Válvula aórtica artificial

Una vez diagnosticada la estenosis aórtica, la válvula ha de ser remplazada por una prótesis artificial ya que no es reparable en este caso. Durante muchos años, la única opción era la de realizar una cirugía cardiaca ‘a corazón abierto’, es decir, abrir al paciente por el tórax cortando el esternón (esternotomía), parar el corazón y usar una máquina extracorpórea que hiciera las veces de corazón artificial durante el procedimiento. El corazón se abre hasta llegar a la válvula enferma, ésta se reseca (se corta y se extrae) y se cose una válvula artificial en el lugar donde iba la válvula áortica enferma.

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La llegada de la válvula aórtica transcatéter, la TAVI

El médico francés Alain Cribier, desarrolló la válvula aórtica transcatéter y diseñó su técnica de implante, realizó el primer implante en humanos en el año 2002, en Rouen, Francia. Desde entonces, tanto la TAVI como su técnica de implante no han parado de evolucionar.

Con la llegada de la válvula aórtica percutánea o transcatéter, la válvula aórtica enferma puede ser remplazada sin necesidad de realizar una cirugía cardiaca, en su lugar, se realiza un procedimiento mucho menos agresivo para el paciente, implantándose la válvula mediante un cateterismo realizado a través de la arteria femoral derecha o izquierda.

La válvula aórtica artificial a implantar, se pliega antes de su implantación sobre un tubo flexible de material plástico (sistema de entrega), y se introduce a través de la arteria femoral a la que se accede a través de un pinchazo en la ingle. El sistema con la válvula montada se progresa a través de la aorta hasta llegar al lugar donde está la válvula enferma, en ese punto, se despliega la válvula artificial sobre la válvula enferma, la cual queda inutilizada inmediatamente. La válvula recién implantada comenzará a funcionar automáticamente debido al juego de presiones generado por el latido cardiaco.

¿Qué tipos de válvulas TAVI existen?

Existes varias compañías que fabrican TAVIs, la mayoría son estadounidenses. Entre los modelos y marcas disponibles en el mercado se encuentran los siguientes:

• Sapien 3 Ultra (Edwards Lifescience, USA)
• Evolut Pro (Medtronic, USA)
• Acurate Neo (Boston Scientific, USA)
• Lotus Edge (Boston Scientific, USA)
• Portico (Abbott, USA)
• Allegra (NVT/Biosensors, Singapur)

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Las TAVIs pueden clasificarse de multitud de maneras pero quizás la más común sea según su mecanismo de expansión o despliegue. En este sentido existen tres tipos de válvulas a día de hoy:

• Balón expandibles (Sapien 3 Ultra). La válvula va montada sobre un balón (pequeño globo) el cual se hincha en el momento del implante, llevando la válvula a su diámetro correspondiente
• Auto expandibles (Evolut Pro, Acurate Neo, Portico). La válvula va embutida en una cápsula, al llegar el lugar de implante, la cápsula se retira y la válvula adquiere su forma original
• Expandibles de forma mecánica (Lotus). Mientras la válvula se va desplegando, la malla metálica que la envuelve, se va acortando y ensanchando al mismo tiempo

Las TAVIs tienen un coste relativamente alto si la comparamos con el coste de una válvula quirúrgica convencional. Su precio varía en función de la región donde se comercializa. Como referencia, en España, dependiendo de la marca y modelo, una TAVI puede costar en el momento en el que se ha escrito este artículo, entre 17.000€ y 20.000€. Hay que decir que aunque el coste de la TAVI es mayor que el de una válvula quirúrgica, puede suponer un ahorro para el hospital en otros aspectos, por ejemplo, el paciente de TAVI se va de alta bastante antes que un paciente operado.

¿De qué está compuesta una TAVI?

Principalmente se componen de tres partes:

• Los velos/valvas de la válvula. Son las ‘compuertas’ que se mueven hacia arriba y hacia abajo para dejar pasar la sangre en una dirección y bloquear su paso en la otra, impidiendo que la sangre refluya al corazón. Son tres y están hechas de tejido biológico, habitualmente de pericardio tratado, de vaca o de cerdo.
• El ‘frame’ o estructura metálica. Es la estructura que sirve de soporte para sujetar los velos y para anclar o fijar la válvula en el anillo aórtico y/o aorta. Suele estar hecha de una aleación de diferentes metales, principalmente de cromo-cobalto o de nitinol (aleación de níquel y titanio)
• Falda/faldón. Es una tela que puede estar hecha de material plástico (PET u otros) o de tejido biológico. Una válvula puede incorporar uno o más faldones. El faldón sella la zona donde va a ir implantada la válvula para que la sangre no refluya por los laterales de la misma.

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¿En qué casos se ha de implantar una TAVI?

La técnica de remplazo valvular aórtico mediante cirugía cardiaca ha sido la técnica principal de referencia (‘gold standard’) durante muchos años. Cuando apareció la TAVI, empezó a implantarse solamente a aquellos pacientes que debido a sus condiciones de salud y edad, no podían operarse. Los primeros ensayos clínicos demostraron que la TAVI aumentaba la supervivencia en pacientes a los que antes no se les hacía nada porque no eran operables, tan solo se les daba medicación que les ayudaba a sobrellevar su enfermedad lo mejor posible.

A lo largo del tiempo, la TAVI ha ido demostrando a través de diversos ensayos clínicos que es un tratamiento idóneo no sólo en pacientes inoperables, sino también para pacientes operables. Poco a poco, el número de recambios valvulares realizados mediante cirugía cardiaca ha ido disminuyendo mientras que ha ido aumentado el número de procedimientos TAVI.

A día de hoy existen ciertos criterios como los anatómicos que deben evaluarse a la hora de decidir si un paciente ha de operarse de forma convencional o recibir una TAVI. Esta decisión ha de ser tomada por un equipo médico multidisciplinar conocido como ‘heart team’ y compuesto normalmente por cirujanos cardiacos, cardiólogos intervencionistas, cardiólogos clínicos, geriatras y especialistas en imagen cardiaca.

Sobre el procedimiento de implante de una TAVI, las medidas a realizar previas al implante y demás, hablaremos en otro artículo.