En este artículo explicamos qué es un S-ICD y cuáles son sus principales diferencias frente a un DAI convencional. En el presente artículo trataremos de explicar de la forma más sencilla posible en qué consiste el proceso de implante de un S-ICD.
Realización de screening
Se ha de realizar una prueba muy sencilla al paciente para ver si es candidato o no al implante de un S-ICD, a esto lo llamamos ‘screening’. La prueba consiste en hacer un electrocardiograma (ECG) al paciente de una forma determinada, colocando tres cables del electro (derivaciones) en un tres puntos específicos y no los doce que habitualmente se utilizan.
Las tres derivaciones del ECG se colocarán en los puntos aproximados entre los cuales el S-ICD, a través de su cable y de la carcasa del dispositivo, recogerán la señal cardiaca que utilizará para decidir si se está produciendo un arritmia o no.
Se imprimirá las tres señales recogidas por el electro y con ayuda de una plantilla, se realizará una serie de mediciones sobre cada señal. Al menos una señal (idealmente dos) ha de cumplir criterios para poder realizar una correcta detección de la arritmia. Si ninguna de las tres señales fueran válidas, el paciente no podría ser implantado con un S-ICD dado que podría producirse errores en la detección de la señal.
Los versiones modernas del programador del S-ICD, permiten realizar el proceso de screening por software, sin necesidad de imprimir el electro ni de realizar la medición manualmente con la plantilla.
¿Dónde se realiza el implante y cuanto tiempo lleva?
Normalmente el implante se realiza en una sala de electrofisiología, lugar parecido a un quirófano pero con material especializado para la visualización del corazón y para el análisis de arritmias.
Este tipo de procedimientos lo suelen realizar cardiólogos especializados en electrofisiología, es decir, en el estudio de arritmias, aunque podría ser realizado por otros tipo de médicos especializados en el corazón, como por ejemplo, los cirujanos cardiacos.
La duración del implante no suele ser de más de una hora. El paciente podría ingresar el día anterior o incluso el mismo día de la intervención e irse de alta, si todo va bien, al día siguiente.
Procedimiento de implante
Marcado de la zona de implante e incisiones
En primer lugar se marcará con un rotulador permanente, el lugar por donde va a pasar el cable, donde irá el dispositivo y donde se realizará las incisiones. Para ello, el médico se ayudará de un dispositivo y cable ‘demo’, es decir, usará un dispositivo plástico y un cable no apto para ser implantado pero que tienen las dimensiones del material real.
Material necesario
Será necesario disponer del material ‘estándar’ necesario para un cirugía menor de este tipo: pinzas, bisturí eléctrico, separadores, portas, suturas, desfibrilador externo, monitor de constantes… Además, necesitaremos el siguiente material específico del sistema S-ICD:
- Dispositivo S-ICD. Compuesto de una cargada de titanio y cabezal plástico. Contiene un micro-computador, condensares y batería
- Cable. Mide la señal cardiaca a través de sus electrodos para la detección de arritmias y entregar la descarga eléctrica a través de su bobina de alta tensión
- Tunelizador. Varilla metálica moldeable que se utiliza para ayudar a pasar el cable bajo la piel
- Introductor. Tubo de plástico hueco usado para llevar canalizar el segundo tramo de cable, desde la parte baja de esternón, junto al apófisis xifoides, hasta la parte alta del mismo
- Material demo y rotulador permanente. Dispositivo S-ICD y cable no funcionales que servirán de ayuda para marcar con rotulador las zonas de implante y las incisiones
- Programador. Dispositivo tipo ‘tablet’ que lleva el software necesario y antena para comunicarnos con el S-ICD de forma inalámbrica y poder interactuar con él
- Impresora inalámbrica. Para imprimir la programación del dispositivo y los episodios de arritmias detectados
Implante del sistema usando la técnica de las dos incisiones
Los pasos del implante se pueden resumir de la siguiente manera:
A. Realización de incisión en el costado lateral izquierdo, y de ‘bolsillo’ para alojar el dispositivo. El bolsillo es el hueco que es necesario abrir bajo la piel o músculo donde irá ubicado el S-ICD.
B. Realización de incisión de 2-3 cm en la parte baja del esternón, junto al apófisis xifoides. Desde este punto se pasará el tunelizador hasta el la incisión del dispositivo.
C. La punta del cable se atará con una sutura a la punta del tunelizador y se tirará de este último hasta que la mayoría del cable salga por la incisión junto al xifoides.
D. Se realizará un ‘canal’de forma paralela al esternón, usando el tunelizador a través del introductor. Una vez hecho el canal, se retirará el tunelizador quedando dentro el introductor.
E. Se pasará el cable a través del introductor, quedando la punta del mismo en la parte alta del esternón.
F. El introductor se retirará ‘pelándose’ y el cable quedará bajo la piel. En este punto, el cable se suturará al músculo y se cerrará la incisión.
G. El dispositivo se conectará al cable, se atornillará el cable, se colocará el dispositivo dentro el bolsillo y se cerrará esta incisión
La siguiente animación muestra de forma más detallada la técnica de implante del S-ICD
Realización de prueba de inducción de FV
Después de que se ha implantado el dispositivo y el cable, estando el paciente aún en la camilla, se ha de realizar un test de inducción de fibrilación ventricular (FV). El test consiste en entregar una descarga eléctrica de 50 Hz de alta energía entre la bobina y el dispositivo para dejar el corazón en estado de fibrilación ventricular, en otras palabras, se le genera una para cardiaca al paciente de forma intencionada.
De esta forma se puede poner a prueba el dispositivo, comprobándose que detecta la fibrilación ventricular correctamente y que es capaz de entregar un choque eléctrico eficaz que devuelva el corazón a sus estado normal.
Es recomendable que el episodio de inducción de FV y aplicación de descarga se imprima desde el desfibrilador externo o monitor con el fin de poder analizarlo posteriormente. En el ejemplo de trazado que se muestra a continuación, se aprecia en la parte izquierda la señal de FV (señal de pequeña amplitud y alta variabilidad), luego se aprecia una señal de choque (llega de arriba a abajo del trazado), se muestra a continuación un señal cardiaca normal tras la desfibrilación y por último se muestra una serie de pulsos de alta energía que el S-ICD entrega de forma temporal para ayudar al corazón a latir si después de la desfibrilación la frecuencia cardiaca es demasiado baja.
La inmensa mayoría de las veces, la prueba de inducción de FV es exitosa, y tras ella, se puede considerar el implante finalizado. Si no lo fuera, el paciente sería rescatado con el desfibrilador externo y luego habría que tomarse las acciones necesarias, como por ejemplo, recolocación del cable y/o dispositivo hasta conseguir una prueba exitosa.
Resultado después del implante
En las siguientes imágenes se muestra como se vería el sistema implantado, en imágenes recogida mediante rayos X y el resultado estético de varios pacientes implantados con S-ICD.
