válvula aórtica

Implante de una TAVI (Válvula Aórtica Transcatéter)

5 de octubre de 2020 by Alexis Herrera Dejar un comentario

En este artículo hemos explicado qué es una TAVI y cuándo está indicado su implante, ahora explicaremos el procedimiento de implante de este dispositivo.

Pruebas previas al implante

Antes del implante de una TAVI, en la mayoría de los casos se suelen realizar varias pruebas para realizar el implante de la forma más segura posible. Estas pruebas se suelen programar de forma independiente días o semanas previas al implante de la TAVI.

TAC cardiaco (angio TAC). También conocido como ‘escáner’, es una prueba que consiste en hacer múltiples ‘fotografías’ mediante rayos X de la zona de interés. En este caso, interesa capturar imágenes de la las arterias femorales, aorta y anillo aórtico, dado que será el camino por el que será introducida la válvula. Esta prueba se suele hacer en el servicio de radiología del hospital por un técnico de rayos, un médico radiólogo emitirá un informe tras analizar las imágenes.

Angiografía coronaria. Se realiza mediante un cateterismo, introduciendo un tubo de plástico delgado y largo a través del brazo, normalmente de la arteria radial, hasta llegar a las arterias coronarias que envuelven el corazón. Inyectando una sustancia líquida llamada contraste a través del catéter, el médico será capaz de ver, usando una máquina que emite rayos X, el estado de las coronarias e implantar un stent en caso de que fuera necesario. Esta prueba la realizará un médico cardiólogo hemodinamista, en muchos casos el mismo que implantará la TAVI.

Medidas a realizar

Las imágenes obtenidas en el TAC estarán normalmente en formato DICOM, un formato especial de imagen muy utilizado en medicina sobre el que se pueden realizar mediciones. Estas imágenes, como suelen ser procesadas por un software especial que servirá de ayuda a la hora de realizar las mediciones pertinentes. Estas mediciones las realizará en general un médico radiólogo, un cardiólogo especializado en imagen cardiaca o incluso un especialista clínico de la casa comercial de la válvula que se vaya a implantar.

Arterias femorales

El acceso preferente y por defecto normalmente a la hora de implantar una TAVI será la Arteria Femoral Común. Se debe medir su calibre y el grado de tortuosidad que tienen ya que dependiendo de ello, se puede elegir una pierna u otra para implantar la válvula. En caso de que ninguna de las femorales tenga suficiente calibre debido, principalmente a calcificaciones en su interior, podría elegirse otra vía para implantarse la TAVI, por ejemplo, la arteria axilar/subclavia, la aorta o el ápex de corazón.

Algunos de los accesos posibles para implantar una TAVI

Arterias Femoral e Iliaca, el lugar de acceso normalmente será la Arteria Femoral Común

Mediciones realizadas en las femorales e ilicacas

Ejemplos de femorales e iliacas con diferente grado de calcificación (zona blanca)

Anillo aórtico, aorta, altura de coronarias

El lugar donde se va a implantar la válvula se llama anillo aórtico, es la zona donde la aorta ‘se conecta’ al corazón, en este punto es donde se encuentra la válvula aórtica enferma original del paciente, que quedará inutilizada al implantar la TAVI encima. Se debe realizar varias medidas en el anillo aórtico, principalmente su área, perímetro y diámetros mayor y menor. En función de estas medidas y de otros elementos anatómicos, se escogerá el tamaño de la válvula a implantar. El tamaño del anillo aórtico es variable según la persona, no depende de la edad en personas adultas, pero quizás, personas de constitución física menor, tiendan a tener un anillo más pequeño.

Diversas medidas realizadas sobre el corazón, aorta, coronarias y anillo aórtico

Elección del tamaño de válvula recomendado en función de las dimensiones del anillo aórtico
Válvula Evolut R de Medtronic (arriba) y Sapien 3 de Edwards Lifesciences (abajo)

¿Donde se realiza el implante?

El implante de una TAVI que se realice a través de la arteria femoral (vía transfemoral), tiene lugar normalmente en una sala de hemodinámica. Estas salas están ubicadas en hospitales y clínicas de cierto tamaño y están dotadas de un equipo de fluoroscopia que permite ver el cuerpo por dentro usando rayos X mientras se está implantando la válvula. También es posible que el implante se realice en un quirófano que disponga de equipo de rayos X o en una sala híbrida, que sería algo intermedio entre un quirófano y una sala de hemodinámica.

¿Anestesia general o sedación?

Cuando comenzó esta terapia, se utilizaba anestesia general en todos los casos pero a medida que la técnica ha ido evolucionando y demostrando que es una técnica muy segura, el procedimiento se ha ido simplificando. A día de hoy, dependiendo de elementos como el criterio médico del anestesista o el perfil del paciente, se utilizará sedación o anestesia general pero cierto es, que cada vez más se observa una clara tendencia hacia el uso de la sedación.

Paciente anestesiado (anestesia general), intubado y conectado a respirador artifical

La sedación permite realizar el procedimiento de forma más simplificada ya que el paciente no necesita ser sondado, intubado ni conectado a un respirador artificial.

Duración del procedimiento, ingreso y alta hospitalaria

La duración media de este procedimiento es de 1 hora aproximadamente. Normalmente el paciente que se intervenga, ingresará el día antes y si todo va bien, se irá de alta pasados unos dos o tres días. La estancia hospitalaria puede variar en función del resultado de la intervención y del hospital donde se realice el procedimiento.

Equipamiento y material

La sala de hemodinámica ha de disponer entre otros, del siguiente equipamiento y material para realizar el procedimiento de forma segura.

Equipo de fluoroscopia y pantallas para poder visualizar el interior del cuerpo y el material que se va introduciendo

Válvula a implantar y kit de accesorios necesario para su implantación

Equipamiento adicional como un ecocardiógrafo para ayudar a la hora de pinchar, para realizar mediciones anatómicas o para valorar el resultado del implante es deseable aunque no imprescindible.

Pasos del procedimiento

Una vez está el paciente en la camilla, sedado o anestesiado, y con la zona estéril preparada estaremos en disposición de comenzar el procedimiento. Se utilizará como referencia el procedimiento de implante de la válvula Sapien 3 de Edwards por lo que puede haber ciertos pasos que sean específicos de esta válvula, pero en lineas generales los procesos de implante de las diferentes válvulas del mercado son muy similares.

Accesos arteriales y venosos

Lo primero que se hará es conseguir acceso a las arterias y vena por donde se va a introducir el material. Un abordaje muy utilizado es el siguiente:

Acceso arterial por femoral derecha. Utilizado para introducir el sistema donde irá montada la válvula
Acceso arterial por femoral izquierda. Se introducirá por aquí un catéter llamado ‘pigtail’ utilizado para inyectar el contraste que permitirá ver el interior de las arterias y corazón
Acceso venoso por femoral derecha. Por aquí se introducirá un cable de marcapasos temporal que llegará hasta el ápex del ventrículo derecho

Se accede a cada una de las arterias y venas mediante un pinchazo, el médico localizará el lugar de la punción palpando el pulso, guiado a través de rayos X o usando un equipo de ultra sonidos (ecografía vascular). Una vez se ha pinchado la vena/arteria, se insertará un pequeño alambre flexible (guía) o sobre esta guía un pequeño tubo de plástico llamado introductor.

Acceso femoral, colocación de introductor

Cierre arterial percutáneo

En la arteria por la que se va a introducir el catéter/sistema con la válvula montada, se introducirá un introductor de calibre considerable por lo que va a dejar un orificio de varios milímetros en la arteria cuando se retire. Por esto, la arteria ha de cerrarse después de retirar el sistema de implante. Existen el mercado varios dispositivos para cerrar la arteria sin que tenga que intervenir un cirujano vascular. Dos sistemas de los más utilizados son el Proglide y Prostar de la casa comercial Abbott. Estos sistemas permiten dar varios puntos de sutura a distancia, sin que tengamos visión directa de la arteria. Antes de introducir el introductor, se debe insertar el cierre percutáneo y dejar los puntos pasados, tras terminar el implante y retirar el introductor de la válvula, se cerrarán los puntos del todo.

Cierre percutáneo. Inserción del Proglide (A, B), inserción de dilatador (C, D), inserción de introductor (E), retirada de introductor (F, G), cierre completo del orificio (H, I)

Cable de marcapasos temporal y catéter pigtail

Por la pierna diferente a la que se va a implantar la válvula, se insertará un cable de marcapasos temporal (por la vena femoral) y un catéter pigtail (por la arteria femoral). El cable de marcapasos conectado a un marcapasos externo, va a permitir que se suba la frecuencia cardiaca hasta tal punto que el latido cardiaco no sea efectivo y la presión arterial caiga, punto en el que podrá realizarse una valvuloplastia con balón o desplegar la válvula balón expandible. Con el pigtail podrá hacerse una aortografía, es decir, inyectar contraste y ver la forma de la aorta y su proyección/angulación en la pantalla.

Cable de marcapasos (‘pacing catheter’) y pigtail

Introductor para el sistema de liberación

Antes de introducir el sistema de liberación donde irá montada la válvula, ha de introducirse un introductor, que no es más que un tubo de plástico hueco que quedará colocado desde la arteria femoral hasta la aorta abdominal y que creará un ‘canal’ por donde introducir el sistema. El introductor se progresa sobre una guía metálica que estará colocada previamente.

Introducción de introductor para el sistema de liberación

Preparación del sistema de liberación y de la válvula

El sistema donde irá montada la válvula se irá preparando en paralelo, mientras los médicos avanzan en el procedimiento, por un enfermero o por un especialista clínico de la casa comercial de la empresa de la válvula que se vaya a implantar. Cada sistema requiere unos pasos diferentes para su preparación. Para el caso de sistema de liberación de la válvula balón expandible Sapien de la empresa Edwards Lifesciences, el sistema tendrá que purgarse para extraer todo el aire del balón (globo) donde irá montada la válvula.

Preparación de la válvula Sapien de la casa comercial Edwards Lifesciences

La válvula, hecha de pericardio de vaca en este caso, se suministra en un bote bañada en glutaraldehído, un conservante y bactericida. Viene en su tamaño normal (20, 23, 26 o 29 mm de diámetro según el caso) cuando se extrae del bote, pero hay que prensarla usando un ‘crimpador’ para que quede plegada sobre el sistema y pueda pasar fácilmente a través del introductor.

Válvula Sapien XT antes y después de ser crimpada

Realización de valvuloplastia

La válvula aórtica enferma del paciente sobre la que se va a implantar la TAVI, normalmente esta calcificada y en casos extremos puede llegar a dificultar el paso del sistema de liberación a través de ella.

Por esto, en muchos casos se recomienda hacer una valvulopastia, que no es más que colocar un balón (glovo) dentro de la válvula enferma e hincharlo con suero fisiológico para abrir bien la válvula enferma. De este forma, además de facilitarse el paso a través de ella, esta maniobra puede facilitar que la válvula implantar se acomode mejor al lugar de implante.

Avance del sistema de liberación

Después de realizar la valvuloplastia se retirará el balón para seguidamente progresar el sistema de liberación con la válvula montada a través de introductor hasta llegar a lugar donde se va a desplegar la válvula

Avance del sistema de liberación

Despliegue de la válvula

Una vez tengamos la TAVI dentro de la válvula enferma, estaremos en disposición de liberar la válvula. Para este modelo de válvula, ha de activarse el marcapasos para subir la frecuencia al paciente y que caiga la tensión arterial, en ese momento se hinchará el balón sobre el que está montada la válvula. La válvula quedará anclada a presión sobre la válvula enferma, quedando esta última inutilizada.

Despliegue de válvula balón expandible

Valoración del resultado

Una vez se ha implantado la válvula se ha de valorar el resultado haciendo una aortografía, lo que nos permitirá ver a que altura ha quedado implantada la válvula y si existe fuga paravalvular, es decir, si refluye algo de sangre al ventrículo por los laterales de la válvula. Al hacer una inyección de contraste en la aorta, si no pasa nada de contraste al corazón, será indicativo de que la válvula no tiene ningún tipo de fuga.

Aortografía para valorar el resultado después del implante. Resultado sin nada de fuga paravalvular

Retirada del sistema, de los catéteres y cierre de la pierna

Después de implantar la TAVI y de comprobar que el resultado es satisfactorio, se procederá a retirar el sistema de liberación, los catéteres y introductores. Se procederá entonces a cerrar la arteria por la que se ha introducido la válvula usando las suturas del sistema de cierre percutáneo descrito anteriormente.

Animación del procedimiento

El procedimiento que hemos descrito en este artículo puede verse de forma resumida en la siguiente animación, que podrá clarificar algunos de los puntos que no se hayan entendido

Animación de implante de Sapien 3 (Edwards Lifesciences)

La válvula aórtica transcatéter (TAVI)

16 de septiembre de 2020 by Alexis Herrera Dejar un comentario

¿Qué es la válvula aórtica y qué función tiene?

Nuestro corazón cuenta con 4 válvulas que dejan pasar la sangre en un sólo sentido: válvula pulmonar, válvula mitral, válvula tricúspide y válvula aórtica. La válvula aórtica se encuentra a la salida del corazón, del ventrículo izquierdo, y deja pasar la sangre oxigenada hacia la arteria aorta al contraerse el corazón, impidiendo que refluya hacia atrás, hacia el corazón, cuando éste se relaja. A través de la aorta y las demás arterias conectadas a ella, la sangre oxigenada llega a todos los órganos de de nuestro cuerpo.

Flujo de la sangre en el corazón y válvulas

Corazón latiendo y funcionamiento de sus válvulas

¿Qué es la estenosis aórtica?

En medicina, estenosis significa estrechamiento de un conducto u orificio corporal. Decimos que un paciente tiene estenosis aórtica cuando su válvula aórtica se ha estrechado por algún motivo, normalmente por depósitos de calcio en los velos valvulares, obstaculizándose el paso de la sangre a través de ella. Es decir, una válvula estenótica no abre bien, en muchos casos tampoco cerrará bien, produciendo lo que se conoce como insuficiencia aórtica.

Válvula aórtica sana (izquierda) y válvula aórtica estenótica (derecha)

Estenosis aórtica severa sintomática, diagnóstico

Cuando la estenosis tiene cierto grado de gravedad se considera severa, y cuando el paciente tiene algún síntoma en relación a la estenosis aórtica que padece: molestia en el pecho, dificultad al respirar, desmayos… diremos que el paciente tiene ‘estenosis aórtica severa sintomática‘.

La prueba más sencilla para diagnosticar la estenosis aórtica es la auscultación con un fonendoscopio, escuchando un ‘soplo’ característico, que es señal de un flujo de sangre turbulento a través de la válvula. El diagnóstico se suele confirmar con una segunda prueba, una ecocardiografía

Diagnóstico de la estenosis aórtica mediante ecocardiografía

Válvula aórtica artificial

Una vez diagnosticada la estenosis aórtica, la válvula ha de ser remplazada por una prótesis artificial ya que no es reparable en este caso. Durante muchos años, la única opción era la de realizar una cirugía cardiaca ‘a corazón abierto’, es decir, abrir al paciente por el tórax cortando el esternón (esternotomía), parar el corazón y usar una máquina extracorpórea que hiciera las veces de corazón artificial durante el procedimiento. El corazón se abre hasta llegar a la válvula enferma, ésta se reseca (se corta y se extrae) y se cose una válvula artificial en el lugar donde iba la válvula áortica enferma.

Cirugía cardiaca mediante esternotomía (izquierda) y máquina extracorpórea (derecha)

Válvula aórtica enferma calcificada (izquierda) y válvula aórtica artificial recién implantada (derecha)

La llegada de la válvula aórtica transcatéter, la TAVI

El médico francés Alain Cribier, desarrolló la válvula aórtica transcatéter y diseñó su técnica de implante, realizó el primer implante en humanos en el año 2002, en Rouen, Francia. Desde entonces, tanto la TAVI como su técnica de implante no han parado de evolucionar.

Con la llegada de la válvula aórtica percutánea o transcatéter, la válvula aórtica enferma puede ser remplazada sin necesidad de realizar una cirugía cardiaca, en su lugar, se realiza un procedimiento mucho menos agresivo para el paciente, implantándose la válvula mediante un cateterismo realizado a través de la arteria femoral derecha o izquierda.

La válvula aórtica artificial a implantar, se pliega antes de su implantación sobre un tubo flexible de material plástico (sistema de entrega), y se introduce a través de la arteria femoral a la que se accede a través de un pinchazo en la ingle. El sistema con la válvula montada se progresa a través de la aorta hasta llegar al lugar donde está la válvula enferma, en ese punto, se despliega la válvula artificial sobre la válvula enferma, la cual queda inutilizada inmediatamente. La válvula recién implantada comenzará a funcionar automáticamente debido al juego de presiones generado por el latido cardiaco.

Implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) expandible por balón

¿Qué tipos de válvulas TAVI existen?

Existes varias compañías que fabrican TAVIs, la mayoría son estadounidenses. Entre los modelos y marcas disponibles en el mercado se encuentran los siguientes:

Sapien 3 Ultra (Edwards Lifescience, USA)
Evolut Pro (Medtronic, USA)
Acurate Neo (Boston Scientific, USA)
Lotus Edge (Boston Scientific, USA)
Portico (Abbott, USA)
Allegra (NVT/Biosensors, Singapur)

Las TAVIs pueden clasificarse de multitud de maneras pero quizás la más común sea según su mecanismo de expansión o despliegue. En este sentido existen tres tipos de válvulas a día de hoy:

Balón expandibles (Sapien 3 Ultra). La válvula va montada sobre un balón (pequeño globo) el cual se hincha en el momento del implante, llevando la válvula a su diámetro correspondiente
Auto expandibles (Evolut Pro, Acurate Neo, Portico). La válvula va embutida en una cápsula, al llegar el lugar de implante, la cápsula se retira y la válvula adquiere su forma original
Expandibles de forma mecánica (Lotus). Mientras la válvula se va desplegando, la malla metálica que la envuelve, se va acortando y ensanchando al mismo tiempo

Despliege de Sapien 3 Ultra

Despliegue Acurate Neo

Despliege de Core Valve (generación previa a Evolut Pro)

Las TAVIs tienen un coste relativamente alto si la comparamos con el coste de una válvula quirúrgica convencional. Su precio varía en función de la región donde se comercializa. Como referencia, en España, dependiendo de la marca y modelo, una TAVI puede costar en el momento en el que se ha escrito este artículo, entre 17.000€ y 20.000€. Hay que decir que aunque el coste de la TAVI es mayor que el de una válvula quirúrgica, puede suponer un ahorro para el hospital en otros aspectos, por ejemplo, el paciente de TAVI se va de alta bastante antes que un paciente operado.

¿De qué está compuesta una TAVI?

Principalmente se componen de tres partes:

Los velos/valvas de la válvula. Son las ‘compuertas’ que se mueven hacia arriba y hacia abajo para dejar pasar la sangre en una dirección y bloquear su paso en la otra, impidiendo que la sangre refluya al corazón. Son tres y están hechas de tejido biológico, habitualmente de pericardio tratado, de vaca o de cerdo.
El ‘frame’ o estructura metálica. Es la estructura que sirve de soporte para sujetar los velos y para anclar o fijar la válvula en el anillo aórtico y/o aorta. Suele estar hecha de una aleación de diferentes metales, principalmente de cromo-cobalto o de nitinol (aleación de níquel y titanio)
Falda/faldón. Es una tela que puede estar hecha de material plástico (PET u otros) o de tejido biológico. Una válvula puede incorporar uno o más faldones. El faldón sella la zona donde va a ir implantada la válvula para que la sangre no refluya por los laterales de la misma.

Partes de una Sapien 3 Ultra. (1) Faldón externo e interno, (2) Frame de cromo-cobalto, (3) Velos de pericardio de vaca

¿En qué casos se ha de implantar una TAVI?

La técnica de remplazo valvular aórtico mediante cirugía cardiaca ha sido la técnica principal de referencia (‘gold standard’) durante muchos años. Cuando apareció la TAVI, empezó a implantarse solamente a aquellos pacientes que debido a sus condiciones de salud y edad, no podían operarse. Los primeros ensayos clínicos demostraron que la TAVI aumentaba la supervivencia en pacientes a los que antes no se les hacía nada porque no eran operables, tan solo se les daba medicación que les ayudaba a sobrellevar su enfermedad lo mejor posible.

A lo largo del tiempo, la TAVI ha ido demostrando a través de diversos ensayos clínicos que es un tratamiento idóneo no sólo en pacientes inoperables, sino también para pacientes operables. Poco a poco, el número de recambios valvulares realizados mediante cirugía cardiaca ha ido disminuyendo mientras que ha ido aumentado el número de procedimientos TAVI.

A día de hoy existen ciertos criterios como los anatómicos que deben evaluarse a la hora de decidir si un paciente ha de operarse de forma convencional o recibir una TAVI. Esta decisión ha de ser tomada por un equipo médico multidisciplinar conocido como ‘heart team’ y compuesto normalmente por cirujanos cardiacos, cardiólogos intervencionistas, cardiólogos clínicos, geriatras y especialistas en imagen cardiaca.

Sobre el procedimiento de implante de una TAVI, las medidas a realizar previas al implante y demás, hablaremos en otro artículo.

Implante de una TAVI (Válvula Aórtica Transcatéter)

Pruebas previas al implante