En este artículo hemos explicado qué es una TAVI y cuándo está indicado su implante, ahora explicaremos el procedimiento de implante de este dispositivo.
Pruebas previas al implante
Antes del implante de una TAVI, en la mayoría de los casos se suelen realizar varias pruebas para realizar el implante de la forma más segura posible. Estas pruebas se suelen programar de forma independiente días o semanas previas al implante de la TAVI.
TAC cardiaco (angio TAC). También conocido como ‘escáner’, es una prueba que consiste en hacer múltiples ‘fotografías’ mediante rayos X de la zona de interés. En este caso, interesa capturar imágenes de la las arterias femorales, aorta y anillo aórtico, dado que será el camino por el que será introducida la válvula. Esta prueba se suele hacer en el servicio de radiología del hospital por un técnico de rayos, un médico radiólogo emitirá un informe tras analizar las imágenes.

Angiografía coronaria. Se realiza mediante un cateterismo, introduciendo un tubo de plástico delgado y largo a través del brazo, normalmente de la arteria radial, hasta llegar a las arterias coronarias que envuelven el corazón. Inyectando una sustancia líquida llamada contraste a través del catéter, el médico será capaz de ver, usando una máquina que emite rayos X, el estado de las coronarias e implantar un stent en caso de que fuera necesario. Esta prueba la realizará un médico cardiólogo hemodinamista, en muchos casos el mismo que implantará la TAVI.

Medidas a realizar
Las imágenes obtenidas en el TAC estarán normalmente en formato DICOM, un formato especial de imagen muy utilizado en medicina sobre el que se pueden realizar mediciones. Estas imágenes, como suelen ser procesadas por un software especial que servirá de ayuda a la hora de realizar las mediciones pertinentes. Estas mediciones las realizará en general un médico radiólogo, un cardiólogo especializado en imagen cardiaca o incluso un especialista clínico de la casa comercial de la válvula que se vaya a implantar.
Arterias femorales
El acceso preferente y por defecto normalmente a la hora de implantar una TAVI será la Arteria Femoral Común. Se debe medir su calibre y el grado de tortuosidad que tienen ya que dependiendo de ello, se puede elegir una pierna u otra para implantar la válvula. En caso de que ninguna de las femorales tenga suficiente calibre debido, principalmente a calcificaciones en su interior, podría elegirse otra vía para implantarse la TAVI, por ejemplo, la arteria axilar/subclavia, la aorta o el ápex de corazón.



Anillo aórtico, aorta, altura de coronarias
El lugar donde se va a implantar la válvula se llama anillo aórtico, es la zona donde la aorta ‘se conecta’ al corazón, en este punto es donde se encuentra la válvula aórtica enferma original del paciente, que quedará inutilizada al implantar la TAVI encima. Se debe realizar varias medidas en el anillo aórtico, principalmente su área, perímetro y diámetros mayor y menor. En función de estas medidas y de otros elementos anatómicos, se escogerá el tamaño de la válvula a implantar. El tamaño del anillo aórtico es variable según la persona, no depende de la edad en personas adultas, pero quizás, personas de constitución física menor, tiendan a tener un anillo más pequeño.
Válvula Evolut R de Medtronic (arriba) y Sapien 3 de Edwards Lifesciences (abajo)
¿Donde se realiza el implante?
El implante de una TAVI que se realice a través de la arteria femoral (vía transfemoral), tiene lugar normalmente en una sala de hemodinámica. Estas salas están ubicadas en hospitales y clínicas de cierto tamaño y están dotadas de un equipo de fluoroscopia que permite ver el cuerpo por dentro usando rayos X mientras se está implantando la válvula. También es posible que el implante se realice en un quirófano que disponga de equipo de rayos X o en una sala híbrida, que sería algo intermedio entre un quirófano y una sala de hemodinámica.

¿Anestesia general o sedación?
Cuando comenzó esta terapia, se utilizaba anestesia general en todos los casos pero a medida que la técnica ha ido evolucionando y demostrando que es una técnica muy segura, el procedimiento se ha ido simplificando. A día de hoy, dependiendo de elementos como el criterio médico del anestesista o el perfil del paciente, se utilizará sedación o anestesia general pero cierto es, que cada vez más se observa una clara tendencia hacia el uso de la sedación.

La sedación permite realizar el procedimiento de forma más simplificada ya que el paciente no necesita ser sondado, intubado ni conectado a un respirador artificial.
Duración del procedimiento, ingreso y alta hospitalaria
La duración media de este procedimiento es de 1 hora aproximadamente. Normalmente el paciente que se intervenga, ingresará el día antes y si todo va bien, se irá de alta pasados unos dos o tres días. La estancia hospitalaria puede variar en función del resultado de la intervención y del hospital donde se realice el procedimiento.
Equipamiento y material
La sala de hemodinámica ha de disponer entre otros, del siguiente equipamiento y material para realizar el procedimiento de forma segura.
Equipo de fluoroscopia y pantallas para poder visualizar el interior del cuerpo y el material que se va introduciendo Inyectora de contraste eléctrica. Permite inyectar contraste a través de los catéteres introducidos en el cuerpo para poder visualizar las arterias y corazón Catéteres y guías utilizados usualmente en procedimientos de hemodinámica: guías de intercambio, blandas y de alto soporte, catéteres de diagnóstico, pigtails… Marcapasos temporal. Necesario para la realización de valvuloplastia y para el despliegue de ciertos modelos de válvulas

Equipamiento adicional como un ecocardiógrafo para ayudar a la hora de pinchar, para realizar mediciones anatómicas o para valorar el resultado del implante es deseable aunque no imprescindible.
Pasos del procedimiento
Una vez está el paciente en la camilla, sedado o anestesiado, y con la zona estéril preparada estaremos en disposición de comenzar el procedimiento. Se utilizará como referencia el procedimiento de implante de la válvula Sapien 3 de Edwards por lo que puede haber ciertos pasos que sean específicos de esta válvula, pero en lineas generales los procesos de implante de las diferentes válvulas del mercado son muy similares.
Accesos arteriales y venosos
Lo primero que se hará es conseguir acceso a las arterias y vena por donde se va a introducir el material. Un abordaje muy utilizado es el siguiente:
- Acceso arterial por femoral derecha. Utilizado para introducir el sistema donde irá montada la válvula
- Acceso arterial por femoral izquierda. Se introducirá por aquí un catéter llamado ‘pigtail’ utilizado para inyectar el contraste que permitirá ver el interior de las arterias y corazón
- Acceso venoso por femoral derecha. Por aquí se introducirá un cable de marcapasos temporal que llegará hasta el ápex del ventrículo derecho

Se accede a cada una de las arterias y venas mediante un pinchazo, el médico localizará el lugar de la punción palpando el pulso, guiado a través de rayos X o usando un equipo de ultra sonidos (ecografía vascular). Una vez se ha pinchado la vena/arteria, se insertará un pequeño alambre flexible (guía) o sobre esta guía un pequeño tubo de plástico llamado introductor.
Cierre arterial percutáneo
En la arteria por la que se va a introducir el catéter/sistema con la válvula montada, se introducirá un introductor de calibre considerable por lo que va a dejar un orificio de varios milímetros en la arteria cuando se retire. Por esto, la arteria ha de cerrarse después de retirar el sistema de implante. Existen el mercado varios dispositivos para cerrar la arteria sin que tenga que intervenir un cirujano vascular. Dos sistemas de los más utilizados son el Proglide y Prostar de la casa comercial Abbott. Estos sistemas permiten dar varios puntos de sutura a distancia, sin que tengamos visión directa de la arteria. Antes de introducir el introductor, se debe insertar el cierre percutáneo y dejar los puntos pasados, tras terminar el implante y retirar el introductor de la válvula, se cerrarán los puntos del todo.

Cable de marcapasos temporal y catéter pigtail
Por la pierna diferente a la que se va a implantar la válvula, se insertará un cable de marcapasos temporal (por la vena femoral) y un catéter pigtail (por la arteria femoral). El cable de marcapasos conectado a un marcapasos externo, va a permitir que se suba la frecuencia cardiaca hasta tal punto que el latido cardiaco no sea efectivo y la presión arterial caiga, punto en el que podrá realizarse una valvuloplastia con balón o desplegar la válvula balón expandible. Con el pigtail podrá hacerse una aortografía, es decir, inyectar contraste y ver la forma de la aorta y su proyección/angulación en la pantalla.
Cable de marcapasos (‘pacing catheter’) y pigtail Aortografía
Introductor para el sistema de liberación
Antes de introducir el sistema de liberación donde irá montada la válvula, ha de introducirse un introductor, que no es más que un tubo de plástico hueco que quedará colocado desde la arteria femoral hasta la aorta abdominal y que creará un ‘canal’ por donde introducir el sistema. El introductor se progresa sobre una guía metálica que estará colocada previamente.
Preparación del sistema de liberación y de la válvula
El sistema donde irá montada la válvula se irá preparando en paralelo, mientras los médicos avanzan en el procedimiento, por un enfermero o por un especialista clínico de la casa comercial de la empresa de la válvula que se vaya a implantar. Cada sistema requiere unos pasos diferentes para su preparación. Para el caso de sistema de liberación de la válvula balón expandible Sapien de la empresa Edwards Lifesciences, el sistema tendrá que purgarse para extraer todo el aire del balón (globo) donde irá montada la válvula.

La válvula, hecha de pericardio de vaca en este caso, se suministra en un bote bañada en glutaraldehído, un conservante y bactericida. Viene en su tamaño normal (20, 23, 26 o 29 mm de diámetro según el caso) cuando se extrae del bote, pero hay que prensarla usando un ‘crimpador’ para que quede plegada sobre el sistema y pueda pasar fácilmente a través del introductor.

Realización de valvuloplastia
La válvula aórtica enferma del paciente sobre la que se va a implantar la TAVI, normalmente esta calcificada y en casos extremos puede llegar a dificultar el paso del sistema de liberación a través de ella.

Por esto, en muchos casos se recomienda hacer una valvulopastia, que no es más que colocar un balón (glovo) dentro de la válvula enferma e hincharlo con suero fisiológico para abrir bien la válvula enferma. De este forma, además de facilitarse el paso a través de ella, esta maniobra puede facilitar que la válvula implantar se acomode mejor al lugar de implante.
Avance del sistema de liberación
Después de realizar la valvuloplastia se retirará el balón para seguidamente progresar el sistema de liberación con la válvula montada a través de introductor hasta llegar a lugar donde se va a desplegar la válvula
Despliegue de la válvula
Una vez tengamos la TAVI dentro de la válvula enferma, estaremos en disposición de liberar la válvula. Para este modelo de válvula, ha de activarse el marcapasos para subir la frecuencia al paciente y que caiga la tensión arterial, en ese momento se hinchará el balón sobre el que está montada la válvula. La válvula quedará anclada a presión sobre la válvula enferma, quedando esta última inutilizada.
Valoración del resultado
Una vez se ha implantado la válvula se ha de valorar el resultado haciendo una aortografía, lo que nos permitirá ver a que altura ha quedado implantada la válvula y si existe fuga paravalvular, es decir, si refluye algo de sangre al ventrículo por los laterales de la válvula. Al hacer una inyección de contraste en la aorta, si no pasa nada de contraste al corazón, será indicativo de que la válvula no tiene ningún tipo de fuga.
Retirada del sistema, de los catéteres y cierre de la pierna
Después de implantar la TAVI y de comprobar que el resultado es satisfactorio, se procederá a retirar el sistema de liberación, los catéteres y introductores. Se procederá entonces a cerrar la arteria por la que se ha introducido la válvula usando las suturas del sistema de cierre percutáneo descrito anteriormente.
Animación del procedimiento
El procedimiento que hemos descrito en este artículo puede verse de forma resumida en la siguiente animación, que podrá clarificar algunos de los puntos que no se hayan entendido